Leistungsverzeichnis 2021
Leistungsverzeichnis 2021
Die Versicherung erstattet den zum Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme regulär Eingeschriebenen gezahlte Kosten im Bereich
Erstattungsfähig sind sowohl die von niedergelassenen Fachärzten gestellten Rechnungen als auch Privatvisiten in öffentlichen Strukturen des Gesundheitsdienstes (sog. freiberufliche innerbetriebliche Tätigkeit – Intramoenia).
Nicht erstattungsfähig
1. Mundhygiene und Parodontologie | |
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Leistung | Höchstbetrag |
Entfernung des Zahnbelags | 35 € pro Kalenderjahr |
Erstuntersuchung der Mundhöhle | 30 € pro Kalenderjahr |
Schienung | je Zahn 25 € pro Kalenderjahr |
Die Tiefenreinigung der Zahnwurzeln kann einmal jährlich gewährt werden, es sei denn, sie dient als Vorbereitung für eine chirurgische Parodontitis-Behandlung. Weitere Parodontitis-Behandlungen am selben Zahn werden nicht anerkannt, wenn seit der Auszahlung des vorherigen Beitrags nicht mindestens 1 Jahr vergangen ist. | |
Tiefenreinigung der Zahnwurzeln und/oder Kürettage (für mind. 6 Zähne) | 1 Rechnung bis zu 40 € pro Kalenderjahr |
Folgende Leistungen können an derselben Stelle nicht vor Ablauf von 12 Monaten wiederholt werden: | |
Regenerative Chirurgie einschließlich heterologer Knochen und Membranen – für mind. 6 Zähne | 200 € pro Kalenderjahr |
Resektive Chirurgie, je Kieferbogen (einschließlich jeder Art von Lappen und Naht) – für mind. 6 Zähne | 200 € pro Kalenderjahr |
Mukogingivale Chirurgie für 1 oder mehrere Zähne und/oder Vestibulumplastik, je Kieferbogen (einschließlich Naht und Narkose) | 200 € pro Kalenderjahr |
Lappen oder Stift, frei oder gestielt (einschließlich Naht und Narkose) | 50 € pro Kalenderjahr |
2. Diagnostik | |
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Leistung | Höchstbetrag |
Intraorales Röntgenbild | 1 Rechnung bis zu 15 € zweijährlich |
Orthopantomogramm | 1 Rechnung bis zu 40 € zweijährlich |
Digitale Volumentomographie (DVT) | 1 Rechnung bis zu 90 € zweijährlich |
3. Zahnerhaltung (Leistungen, die am selben Element nicht vor Ablauf von 18 Monaten wiederholt werden können) | |
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Leistung | Höchstbetrag |
Zahnfüllungen¹ der Kavitätenklassen I oder V nach Black | je Zahn 50 € |
Zahnfüllungen¹ der Kavitätenklassen II, III oder IV nach Black | je Zahn 70 € |
Zahnrekonstruktion mit Schraube oder Stift | je Zahn 60 € |
Wurzelbehandlung (inklusive Röntgenbild): 1 Wurzelkanal | je Zahn 75 € |
Wurzelbehandlung (inklusive Röntgenbild): 2 Wurzelkanäle | je Zahn 85 € |
Wurzelbehandlung (inklusive Röntgenbild): ≥ 3 Wurzelkanäle | je Zahn 100 € |
Revision einer Wurzelbehandlung | je Zahn 150 € |
¹hier: Plastische Zahnfüllungen, d.h. keine Inlays, Onlays, Overlays.
Die maximal erstattbare Summe für alle nachfolgend unter Punkt 4., 5. und 6. genannten Leistungen beläuft sich auf 2.000 € pro Jahr:
4. Chirurgische Leistungen | |
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Leistung | Höchstbetrag |
Zahn- oder Wurzelextraktion | je Zahn 50 € |
Zahnextraktion unter Analgosedierung | je Zahn 80 € |
Extraktion eines/einer vollständig vom Knochen umschlossenen Zahns/Wurzel | je Zahn 100 € |
Milchzahnextraktion | je Zahn 20 € |
5. Leistungen der Implantologie | |
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Die nachfolgend angegebenen Erstattungshöchstbeträge beinhalten:
Bei Auszahlung eines Beitrags sind während der gesamten Vertragsdauer keine weiteren Erstattungen für implantologische Behandlungen am selben Element mehr möglich. |
Leistung | Höchstbetrag |
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Implantat mit Osseointegration (jeglicher Art) | je Implantat 750 € |
Sinusbodenelevation | je Einzelleistung 350 € |
Horizontale/vertikale Erweiterung des Kieferkamms (beliebiger Technik) | je Quadrant und Einzelleistung 350 € |
Intraorale Entnahme von Knochen für die autologe Transplantation und Einführung und/oder Einbringung von Aufbaumaterial – ambulanter Eingriff | je Quadrant und Einzelleistung 150 € |
Mini-Implantate, inklusive Präzisionsverankerung | je Implantat 400 € |
6. Zahnersatz | |
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Leistung | Höchstbetrag |
Provisorische herausnehmbare Teilprothese (bis zu 4 Zähne, inkl. Haken und Elemente) | je Einzelleistung 80 € |
Endgültige herausnehmbare Teilprothese (mind. 4 Zähne, inkl. Haken und Elemente) | je Einzelleistung 150 € |
Provisorische Totalprothese (je Kieferbogen) | je Einzelleistung 100 € |
Herausnehmbare Totalprothese mit Kunstharz- oder Keramikzähnen (je Kieferbogen) | je Einzelleistung 300 € |
Einzelne Semipräzisions-/Präzisionsverankerung aus EMF² | je Einzelleistung 50 € |
Skelettiergerät (Struktur aus EMF² oder EM³, inkl. Elemente – je Kieferbogen) | je Einzelleistung 300 € |
Prothetische Krone aus EMF² und Keramik | je Einzelleistung 150 € |
Prothetische Krone aus Vollkeramik | je Einzelleistung 150 € |
Prothetische Krone aus EM³ und Vollkeramik | je Einzelleistung 100 € |
Einfache provisorische prothetische Krone aus Kunstharz | je Einzelleistung 25 € |
Stift für Zahnstumpf und/oder Rekonstruktion | je Einzelleistung 50 € |
Reparatur abnehmbarer oder festsitzender Prothesen | je Einzelleistung 25 € |
Einfügen eines Elements auf Teilprothese oder Skelettiergerüst | je Einzelleistung 25 € |
Mantelkrone aus Kunstharz (je endgültiges Element) | je Einzelleistung 75 € |
Verblendkrone (je Element) aus
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je Einzelleistung 130 € |
Provisorische Krone (EMF² oder EM³ – je Element) | je Einzelleistung 40 € |
Provisorische Krone aus Kunstharz – indirekt gefertigt (je Element) | je Einzelleistung 40 € |
Rekonstruktion des Zahnstumpfs aus Verbundmaterial (je Element) | je Einzelleistung 40 € |
Entfernung von Kronen oder Wurzelstiften (je Pfeiler oder Stift); gilt nicht für Brückenzwischenglieder | je Einzelleistung 15 € |
Monolithische oder verblendete Zirkonkrone | je Einzelleistung 100 € |
Perio-Overdenture je Kieferbogen, ausgenommen Stifte | je Einzelleistung 300 € |
Teleskopkrone je Element | je Einzelleistung 150 € |
²EMF = Edelmetallfreie Legierungen
³EM = Legierungen aus Edelmetall
Die Kostenerstattung kann frühestens 2 Monate, jedoch bis zu 2 Jahre nach Rechnungsstellung beantragt werden. Dem Erstattungsantrag sind Kopien der folgenden Dokumente beizufügen:
Kostenerstattungen für Saldorechnungen mit Ausstellungsdatum bis zum 31.12.2021 müssen innerhalb von zwei Jahren ab dem Rechnungsdatum beantragt werden.
Für die Übermittlung der Kostenerstattungsunterlagen an UniSalute stehen folgende Kanäle zur Verfügung: